CONTEXTE

• La Pression Veineuse Centrale (PVC) est une variable très utilisée pour guider la réanimation volumique du patient de soins intensifs (SI)
• Critiquer la PVC est une marotte d’intensivistes, avec ses détracteurs et ses défenseurs
• Plutôt que de jeter cet indicateur utile et simple à la poubelle, connaitre ses avantages et limitations semble une attitude intéressante

QUESTION ÉTUDIÉE

• Devons-nous mesurer et utiliser la PVC pour guider notre réanimation liquidienne chez le patient de SI ?

TYPE D’ARTICLE

• Il s’agit du point de vue de Daniel De Backer et de Jean Louis Vincent
• Ils abordent sous la forme de 10 questions-réponses les Pro et Con de l’utilisation de la PVC dans ce contexte

PRO VS CON

	PRO	CON
Mesure	·      Facile à mesurer ·      Nécessite peu de matériel ·      Pas cher	·      Erreurs possibles de mesures ·      Influence de la ventilation mécanique ·      Influence de la pression abdominale
PVC comme valeur prédictive de la réponse au remplissage	·      Les valeurs sont prédictives lorsqu’elles sont extrêmes ·      PVC < 6 mmHg = Réponse au remplissage très probable ·      PVC > 15 mmHg = Réponse au remplissage peu probable	·      Valeur prédictive de réponse au remplissage est moins importante avec la PVC qu’avec des marqueurs dynamiques
Considérer la PVC comme une variable de sécurité	·      Au cours d’une épreuve de remplissage, une valeur donnée de PVC peut être utilisée comme une variable de sécurité	·      Cette valeur « sécuritaire » doit être déterminée pour chaque patient car il n’existe pas de valeur supérieure définie
Existence d’une valeur cible de PVC	·      En cas de défaillance hémodynamique, une valeur cible de PVC peut être utilisée en sachant qu’une grande majorité de patient y sera adaptée	·      Il restera cependant pour cette même valeur cible des patients qui ne seront pas suffisamment remplis ou au contraire trop ·      Chez les patients sans signe d’hypoperfusion, cette approche n’est pas recommandée dans le sens où elle entraine souvent l’administration inutile de remplissage
Influence de la ventilation mécanique (VM)	·      La PVC représente la « contre-pression » des organes extra-thoraciques et donc leur congestion	·      La PVC peut échouer à correctement représenter la pression intravasculaire durant la VM
Possibilité d’utiliser la PVC pour évaluer la réponse au remplissage	·      Une augmentation de la PVC indique une augmentation de la précharge ·      L’absence de changement de la PVC pendant la réanimation volémique indique que la quantité de fluide donnée est insuffisante pour modifier la précharge	·      Une augmentation de la PVC indique une augmentation de la précharge mais pas nécessairement une réponse au remplissage ·      Chez les patients précharge-dépendants, l’augmentation de la PVC pourra être minimale avec une large augmentation du débit cardiaque ·      Chez les patients précharge-indépendants, l’augmentation de la PVC sera plus importante sans réel augmentation du débit cardiaque

10 QUESTIONS – 10 RÉPONSES

LE NOMBRE DE FACTEURS INFLUANÇANT LA PVC SONT ILS TROP NOMBREUX POUR LA RENDRE UTILE ?

• De nombreux facteurs influencent la PVC
• L’enjeu est de connaitre ces facteurs, de savoir comment ils influencent la PVC afin de pouvoir l’utiliser au mieux
• La PVC est :
  • Un indicateur de la précharge ventriculaire droite
  • Dans une moindre mesure, un indicateur de la précharge ventriculaire gauche
  • Un indicateur de la limite du retour veineux
  • Un indicateur de la fonction ventriculaire droite
• La PVC est influencée par :
  • La pression thoracique
  • La pression péricardique
  • La pression abdominale
  • Rendant sont interprétation parfois plus complexe
• Dans ces cas :
  • La PVC mesurée surestime la PVC transmurale et peut alors mal représenter les véritables conditions de remplissage du ventricule droit (VD)
  • La PVC mesurée représente la limite du retour veineux et la « contre-pression » des organes extra-thoraciques
  • La PVC mesurée est bien reliée aux risques d’œdème périphériques, d’ascite, d’insuffisance rénal ou hépatique

UNE VALEUR DONNÉE DE PVC PEUT-ELLE DÉTERMINÉE SI LE PATIENT RÉPONDRA AU REMPLISSAGE ?

• Selon Franck-Starling, le volume d’éjection augmente avec la PVC jusqu’à un plateau

• L’objectif serait alors d’atteindre la valeur de PVC du plateau
• Malheureusement, il existe une variabilité interindividuelle très et trop importante dans la pente de ces courbes
• Toutefois, il est moins risqué d’administrer du volume à un patient précharge-indépendant mais avec une PVC basse qu’à un patient précharge-indépendant mais avec une PVC haute
• Si l’on rencontre, une valeur « extrême » de PVC, il sera beaucoup plus facile de savoir ou le patient se trouve sur la courbe de Franck-Starling :
  • PVC < 6 mmHg = Haute probabilité d’être précharge-dépendant et donc de répondre positivement (augmentation du débit cardiaque) au remplissage vasculaire
  • PVC > 15 mmHg = Faible probabilité d’être précharge-dépendant et donc de répondre positivement (augmentation du débit cardiaque) au remplissage vasculaire

EST-CE QUE LES CHANGEMENTS DE VALEUR DE LA PVC AU COURS DU REMPLISSAGE PEUVENT ÊTRE INTERPRÉTRÉS COMME UNE INDICATION QUE LE PATIENT EST PRÉCHARGE-DÉPENDANT ?

• Oui et non
• L’augmentation de la PVC ne reflète pas les modifications du débit cardiaque
• Le retour veineux est proportionnel au résultat de la différence entre la Pression Systémique Moyenne (PSM) et la PVC
  • Plus la PVC est haute, plus le débit cardiaque est bas
  • Le rôle du cœur dans ce contexte est de garder la PVC la plus basse possible afin de maintenir le gradient entre PSM et PVC
• Le but du remplissage vasculaire est d’augmenter ce gradient en augmentant la PSM et non pas en augmentant la PVC elle-même :
  • La PSM augmente de manière semblable au cours du remplissage vasculaire chez les patients précharge-dépendants et chez les patients précharge-indépendants
  • Chez les patients précharge-dépendants, la PVC augmentera de manière très faible si bien que le gradient entre la PSM et la PVC augmentera, augmentant de fait le débit cardiaque
  • Chez les patients précharge-indépendants, la PVC augmentera de manière beaucoup plus importante, si bien que le gradient changera peu ou pas, sans modification, donc, du débit cardiaque
• Ainsi, le changement de PVC en cours de remplissage devra être interprété avec la recherche de changement de débit cardiaque :
  • Un changement minime de PVC avec une franche augmentation du débit cardiaque au cours d’une épreuve de remplissage place le patient sur la phase ascendante de la courbe de Franck-Starling
  • Une franche augmentation de PVC sans modification de débit cardiaque le place plutôt sur la phase de plateau
• Sans mesure du débit cardiaque, la seule conclusion qui peut être tirée d’une augmentation de la PVC est que la précharge est effectivement augmentée durant l’épreuve de remplissage, mais la réponse du patient à ce remplissage reste inconnue

• Enfin, l’importance de l’augmentation de la PVC au cours du remplissage peut permettre de prédire la façon dont le patient répondra à un remplissage futur
  • Faible augmentation de la PVC avec le remplissage signifiera que le patient se trouve très certainement sur la phase de précharge dépendance de la courbe de Franck-Starling et qu’il pourra répondre encore positivement (augmentation du débit cardiaque) à l’administration ultérieure de volume
  • Plus grande augmentation de la PVC avec le remplissage signifiera que le patient arrive certainement sur la phase de plateau de la courbe de Franck-Starling et qu’il ne répondra que moins voire plus à l’administration supplémentaire de volume

LA PVC PEUT ELLE CONSIDÉRÉE COMME UNE VARIABLE DE SÉCURITÉ ?

• Le remplissage vasculaire, comme tout traitement, doit être décidé en tenant compte de ses bénéfices et de ses risques
• Bénéfices = liés à l’augmentation du débit cardiaque
• Risques = liés à l’augmentation de la pression hydrostatique augmentant la formation d’œdème
• La PVC est une excellente variable pour estimer le risque de congestion veineuse pouvant conduire à la défaillance d’organes extra-thoracique (reins et foie)
• Par contre, la PVC ne permet pas d’estimer le risque de développement d’un œdème pulmonaire :
  • Dépend de la pression capillaire
  • Dépend de la pression auriculaire gauche

EXISTE-T’IL UNE VALEUR NORMALE DE PVC ?

• Non, en tout cas pas de manière universelle
• Cette valeur normale ou à défaut la valeur maximale tolérable sera à déterminer pour chaque patient en fonction du contexte clinique
• Il faudra mettre dans la balance face à une valeur de PVC les bénéfices/risques d’une épreuve de remplissage supplémentaire avec les bénéfices/risques d’une intervention alternative
• Par contre lorsque la valeur de PVC maximale est individuellement obtenue, elle permettra de limiter les épreuves de remplissage supplémentaires

EST-CE QUE LE REMPLISSAGE VASCULAIRE DEVRA ÊTRE ADMINISTRÉ POUR ATTEINDRE UNE VALEUR PRÉDÉFINIE DE PVC ?

• Pour Rivers et al. en tout cas la réponse est oui et s’intègre dans un algorithme de prise en charge
• Physiologiquement, la réponse est non devant la variabilité interindividuelle de la valeur PVC-plateau sur la courbe de Franck-Starling
• Biais et al. a joliment montré que la probabilité de répondre au remplissage diminuait avec l’augmentation de la PVC :
  • Dans cette étude plus aucun patient de répondait au remplissage pour des valeurs de PVC > 20-22 mmHg
  • Pour autant cette valeur de 20-22 mmHg ne peut être la cible à appliquer à tous les patients de SI
• La cible d’une PVC entre 8-12 mmHg est souvent retenu
  • C’est l’intervalle cible déterminé à priori dans l’étude de Rivers
  • Avec une PVC < 8 mmHg, beaucoup (mais pas tous) répondront positivement (augmentation de débit cardiaque) au remplissage
  • Avec une PVC > 12 mmHg, peu (mais encore quelques-uns) répondront positivement (augmentation de débit cardiaque) au remplissage

EST-CE QUE LES MESURES DE PVC SONT FIABLES ? EXISTE-T’IL TROP DE PROBLÈMES TECHNIQUES ?

• Oui, ces mesures sont fiables
• À condition d’être correctement formé et entrainé

LA MESURE DES VOLUMES TÉLÉDIASTOLIQUES NE SONT ILS PAS PRÉFÉRABLES (CAR PLUS PHYSIOLOGIQUES) PUISQUE LES VOLUMES VENTRICULAIRES REPRÉSENTENT MIEUX LA PRÉCHARGE QUE LES PRESSIONS ?

• Les volumes sont mesurés par un cathétérisme droit ou par échographie
• Mais :
  • Sur la phase raide de la courbe de Franck-Starling, les volumes permettent de mieux prédire la réponse au remplissage vasculaire
  • Sur la phase plateau de la courbe, les pressions permettent de mieux prédire que le patient a atteint les limites du remplissage vasculaire

 

• Il n’y a pas de preuve que les volumes sont meilleurs que les pressions pour guider le remplissage vasculaire des patients de SI
• La seule exception est probablement en cas de syndrome du compartiment abdominal dans lequel la PVC est franchement élevée alors que les volumes cardiaques sont franchement diminués

LES VARIABLES DYNAMIQUES SONT ELLES MEILLEURES QUE LA PVC POUR RENSEIGNER SUR LA RÉPONSE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE ?

• VPP : Variation de la Pression Pulsée
• VVE : Variation du Volume d’Éjection
• Modification du débit cardiaque lors du lever passif de jambes
• Ces variables ont de très bonnes valeurs prédictives positives de réponse au remplissage vasculaire
• Elles sont d’ailleurs intégrées dans les récentes guidelines
• Les limites :
  • VPP et VVE ne peuvent être mesurées que chez des patients sous ventilation mécanique, sédatés et sans arythmies
  • Le lever passif de jambes tout en réalisant une échographie cardiaque n’est pas non plus la chose la plus aisée à faire chez un patient de SI
• Ces variables permettre de prédire l’augmentation du débit cardiaque après l’administration de remplissage
• Mais elles n’apportent aucune information sur les risques associés à cette administration
• Alors qu’une PVC haute, quel qu’en soit la cause, indique un haut risque à remplir le patient avec une haute probabilité d’augmenter la fuite capillaire et la congestion à l’origine de défaillance rénale ou hépatique

DEVRIONS NOUS TENTER DE DIMINUER LA PVC DANS CERTAINES CONDITIONS ?

• Oui
• Seulement après la résolution du choc
• Tant que la perfusion tissulaire est préservée

CONCLUSION DES AUTEURS

• La PVC pour guider la réanimation liquidienne n’est pas morte
• L’important est de connaitre ses limitations et de bien comprendre ses intérêts pour toujours l’utiliser à bon escient

LE MOT DE BLOCKCHOC

Personnellement, la PVC est une variable que j’aime bien pour les patients de soins intensifs. Bien que ce ne soit pas le premier des marqueurs que j’utilise pour la réanimation liquidienne, l’intégrer dans sa réflexion permet de statuer sur la position du patient sur la courbe de Franck-Starling.

Parmi les messages importants de cet article, je retiendrai :

• Le retour veineux est proportionnel au résultat de la différence entre la PSM et la PVC :
  • Ce que l’on cherche à faire en remplissant nos malades, c’est d’augmenter cette PSM et pas d’augmenter la PVC. Et c’est bien lorsque le patient est sur la phase raide de la courbe de Franck-Starling que le remplissage augmentera la PSM sans finalement trop augmenter la PVC
  • En augmentant le gradient, le retour veineux et donc la précharge seront augmentés avec une amélioration du débit cardiaque
• La PVC est une excellente variable pour estimer le risque de congestion veineuse pouvant conduire à la défaillance d’organes extra-thoracique (reins et foie) :
  • C’est élément est clé quant à la possibilité d’utilisation du monitoring de la PVC et du débit cardiaque lors de la déplétion volémique des patients de SI
  • Nous le savons, une fois stabiliser, les patients de SI sont souvent plein d’œdèmes et avec un congestion veineuse responsable de défaillances hépatique mais surtout rénale
  • En réponse à cet article, Legrand et al. ont écrit une lettre concernant l’utilisation de la PVC pour la déplétion volémique
    • La pression hydrostatique intravasculaire, la pression oncotique et la perméabilité vasculaire sont les 3 facteurs qui régissent la fuite capillaire et donc la formation d’œdème
    • La déplétion volémique peut limiter cette fuite capillaire essentiellement en diminuant les pressions intraveineuse et capillaire hydrostatique et possiblement en augmentant la pression oncotique intravasculaire
    • Le défi de la déplétion volémique est de ne pas compromettre le retour veineux qui pourrait à nouveau diminuer le débit cardiaque et entrainer une hypoperfusion tissulaire
    • Nous l’avons vu, le retour veineux dépend du gradient entre la PSM et la PVC
    • Ainsi la déplétion volémique idéale serait de diminuer ma PSM et ma PVC dans les mêmes mesures et ainsi ne pas compromettre le retour veineux
    • Une déplétion trop importante abaissera plus la PSM que la PVC et ainsi diminuera le retour veineux et le volume d’éjection

• Ainsi Legrand propose le concept d’un double monitorage pour la déplétion volémique des patients de SI :
  • Efficacité : la PVC que l’on doit chercher à abaisser (dans les mêmes proportions que la PSM)
  • Tolérance : tout en monitorant strictement le débit cardiaque pour qu’il reste identique. S’il diminue cela signifie que la PSM a été plus abaissée que la PVC compromettant le retour veineux